TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS
Eu, _______________________________________, portador do RG nº________________, CPF __________________, nascido(a) na data, ____/___/_____, doravante denominado TITULAR, autorizo expressamente que o HOSPITAL DE ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o no 34.237.525/0001-67, sediada em Salvador/BA, na Avenida Luis Viana Filho, 8544, loja 1251, bairro Paralela, CEP 41701-970, disponha dos meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, com a finalidade de possibilitar a execução de tratamento odontológico, em conformidade com a Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
CLÁUSULA PRIMEIRA (DADOS):
Por meio deste documento, o Titular dos Dados autoriza expressamente a Controladora a tomar decisões referentes ao tratamento odontológico e a realizar o tratamento dos seguintes dados pessoais:
Nome completo; data de nascimento; número da Carteira de Identidade (RG); número do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) para brasileiros; número do passaporte (estrangeiros); endereço completo com CEP; e-mail; números de telefone e WhatsApp.
Além disso, a Controladora fica autorizada a realizar o tratamento dos dados pessoais sensíveis relacionados à saúde, tais como:
Informações de saúde fornecidas ao cirurgião-dentista; encaminhamentos e procedimentos sugeridos e/ou realizados; hipóteses diagnósticas e diagnósticos; informação sobre exames, seus resultados e os procedimentos solicitados e/ou realizados; antecedentes de saúde pessoais e antecedentes de saúde familiares; medicamentos sugeridos e/ou receitados e/ou adquiridos; informações sobre hábitos de alimentação e atividade física; relatórios médicos; e imagem, voz e vídeo, fotos e anexos, bem como todos os demais constantes do seu prontuário.
CLÁUSULA SEGUNDA (FINALIDADES DO TRATAMENTO DOS DADOS):
Os Dados Coletados serão tratados pela Controladora, por meio de seus empregados, com a finalidade de possibilitar atendimento, orientações, acompanhamento e tratamento odontológico do paciente, de acordo com as suas necessidades particulares, buscando maior agilidade, assertividade e qualidade no atendimento do titular de dados.
CLÁUSULA TERCEIRA (COMPARTILHAMENTO DE DADOS):
A Controladora fica autorizada a compartilhar os dados pessoais do Titular com outros agentes de tratamento de dados, caso seja necessário, para as finalidades listadas neste termo, observados os princípios e as garantias estabelecidas pela Lei nº 13.709/18.
CLÁUSULA QUARTA (SEGURANÇA DOS DADOS)
A Controladora responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas, aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.
Em conformidade com o art. 48 da Lei nº 13.709/18, o Controlador comunicará ao Titular e às autoridades competentes a ocorrência de incidente de segurança que possa acarretar risco ou dano relevante ao Titular.
CLÁUSULA QUINTA (TÉRMINO DO TRATAMENTO DOS DADOS):
A Controladora poderá manter e tratar os dados pessoais do Titular durante todo o período em que eles forem pertinentes ao alcance das finalidades listadas neste termo. Dados pessoais anônimos, que sejam impossíveis de identificarem os seus lastros com o seu Titular, poderão ser mantidos por período indefinido.
O Titular poderá solicitar, via e-mail, à Controladora, a qualquer momento, que sejam eliminados os seus dados pessoais não anônimos.
CLÁUSULA SEXTA (DIREITOS DO TITULAR):
O Titular tem direito a obter da Controladora, em relação aos dados por ela tratados, a qualquer momento e mediante requisição: (i) confirmação da existência de tratamento; (ii) acesso aos dados; (iii) correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados; (iv) anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na Lei nº 13.709/18; (v) eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, exceto nas hipóteses previstas no art. 16 da Lei nº 13.709/18; e (vi) revogação do consentimento, nos termos do art. 8º, §5º da Lei nº 13.709/18.
CLÁUSULA SÉTIMA (DIREITO DE REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTO):
Este consentimento poderá ser revogado pelo Titular, a qualquer momento, mediante solicitação via e-mail ou formulário eletrônico fornecido pela Controladora.
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Local, Data
Assinatura do Titular (paciente ou responsável)
CPF do Titular:_______________________________________
